Норма холестерина

Что такое холестерин и липидный профиль

Холестерин — это липофильный спирт (стероид), синтезируемый преимущественно в печени (около 80% всего холестерина организма) и поступающий с пищей (20%). Он жизненно необходим: входит в мембраны клеток, является предшественником стероидных гормонов (кортизол, тестостерон, эстрогены), витамина D, жёлчных кислот. Опасен не сам холестерин, а его транспортные формы и баланс между ними.

Историческая справка: связь холестерина с атеросклерозом установил русский патолог Николай Аничков в 1913 году в опытах на кроликах. В 1950-х американский физиолог Энсель Кейс (Ancel Keys) провёл «Семь стран» исследование, доказавшее связь насыщенных жиров и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В 1985 году Браун и Голдстейн получили Нобелевскую премию за открытие рецепторов ЛПНП. Первый статин (ловастатин) одобрен FDA в 1987 году.

Липидный профиль (липидограмма) включает: общий холестерин (ОХС), ЛПНП (LDL, низкой плотности — «плохой»), ЛПВП (HDL, высокой плотности — «хороший»), триглицериды (ТГ), не-ЛПВП (non-HDL = ОХС − ЛПВП), аполипопротеины А1 и B (ApoA1, ApoB), липопротеин(а) — Lp(a). ЛПНП переносит холестерин в сосуды, оседает в стенках, формирует атеросклеротические бляшки. ЛПВП «уносит» избыток обратно в печень для утилизации.

Актуальность 2026: по данным НМИЦ кардиологии им. Чазова и проекта ЭССЕ-РФ, дислипидемия выявляется у 65-70% взрослого населения России. Только 30% знают свой уровень холестерина. Сердечно-сосудистые заболевания — причина 47% смертей в РФ (около 900 тыс. в год). Из них до 60% связаны с атеросклерозом, в основе которого — повышенный ЛПНП. Скрининг рекомендуется всем взрослым с 20 лет (1 раз в 5 лет до 40, далее 1 раз в 1-3 года).

Как пользоваться калькулятором

Оценка липидного профиля и риска ССЗ в 8 шагов:

1. Сдайте липидограмму натощак — 12 часов без еды (вода разрешена), без алкоголя 24 часа. По новым рекомендациям ESC можно и без голодания, но триглицериды менее точны.
2. Введите общий холестерин (ОХС) в ммоль/л. Норма <5.2; пограничный 5.2-6.2; высокий >6.2.
3. Введите ЛПНП — главный показатель риска. Норма <3.0; повышенный 3.0-4.0; высокий >4.0; очень высокий >4.9 (заподозрить семейную гиперхолестеринемию).
4. Введите ЛПВП — защитный фактор. Мужчины: норма >1.0, низкий <1.0. Женщины: норма >1.2, низкий <1.2.
5. Введите триглицериды: норма <1.7, пограничные 1.7-2.2, высокие >2.2, очень высокие >5.6 (риск панкреатита).
6. Укажите факторы риска: возраст, пол, курение, АД, диабет, ИБС/инсульт в анамнезе, отягощённый семейный анамнез (ранний инфаркт у родителей).
7. Получите оценку риска по SCORE2 (10-летний риск смертельных ССЗ): <2.5% — низкий; 2.5-7.5% — умеренный; 7.5-15% — высокий; >15% — очень высокий.
8. Сравните ЛПНП с целью: здоровые <3.0; умеренный риск <2.6; высокий <1.8; очень высокий <1.4 ммоль/л. При недостижении — статины (аторвастатин 20-40 мг или розувастатин 10-20 мг) + диета.

6 клинических примеров

Пример 1: Молодая здоровая женщина (Екатерина, 28 лет)

Данные: офисный работник, не курит. ОХС 4.6, ЛПНП 2.7, ЛПВП 1.5, ТГ 0.9 ммоль/л.

• Все показатели в норме
• SCORE2 — <1% (очень низкий риск)
• Рекомендации: продолжать ЗОЖ, повторить через 5 лет
• Диета: средиземноморская — оливковое масло, рыба 2-3 р/нед

Пример 2: Дислипидемия и ожирение (Андрей, 42 года)

Данные: вес 105 кг (ИМТ 33), курит. ОХС 6.8, ЛПНП 4.5, ЛПВП 0.95, ТГ 3.2 ммоль/л. АД 145/92.

• Дислипидемия атерогенного типа: высокий ЛПНП + низкий ЛПВП + высокие ТГ
• Дополнительные факторы: ожирение, АГ, курение
• SCORE2 — 8% (высокий риск)
• Цель ЛПНП: <1.8 ммоль/л (снижение более чем на 50%)
• Назначения: аторвастатин 40 мг, при недостижении — комбинация с эзетимибом 10 мг
• Терапевтическая модификация: отказ от курения, снижение веса 10 кг (−10% ЛПНП), DASH-диета
• Контроль через 6 нед — стартовая ЛПНП должна снизиться на 30-50%

Пример 3: ИБС после инфаркта (Михаил, 56 лет)

Данные: инфаркт миокарда 8 месяцев назад, стентирование. ОХС 4.2, ЛПНП 2.1, ЛПВП 1.1, ТГ 1.5. Принимает аторвастатин 40 мг.

• Категория «очень высокий риск» (постинфарктное состояние)
• Цель ЛПНП по ESC 2024: <1.4 ммоль/л + снижение ≥50% от исходного
• Текущий ЛПНП 2.1 — цель не достигнута
• Усиление: смена на розувастатин 20-40 мг (мощнее), либо добавление эзетимиба 10 мг
• При недостижении на тройной терапии — назначение PCSK9-ингибиторов (алирокумаб, эволокумаб) — снижают ЛПНП на 50-60%
• Дополнительно: икосапент этил (Ваэспа) при ТГ >1.5 на статине — снижает ССЗ ещё на 25%

Пример 4: Семейная гиперхолестеринемия (Анна, 38 лет)

Данные: отец умер от инфаркта в 48 лет. ОХС 9.2, ЛПНП 7.1, ЛПВП 1.3, ТГ 1.2. На осмотре ксантомы на сухожилиях.

• Подозрение на гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию (СГХС)
• Подтверждение: критерии Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) или генетический тест на мутации LDLR, APOB, PCSK9
• Распространённость: 1:200-500, в РФ ~700 тыс. больных, диагностируют менее 1%
• Без лечения: 50% мужчин — инфаркт до 50 лет, 30% женщин — до 60
• Лечение: розувастатин 40 мг + эзетимиб 10 мг, при недостижении — PCSK9-ингибиторы (алирокумаб 150 мг п/к 1 р/2 нед)
• Цель ЛПНП: <1.8, при ССЗ — <1.4 ммоль/л
• Каскадный скрининг родственников 1-й линии (дети, родители, сиблинги): липидограмма + генетика

Пример 5: Сахарный диабет 2 типа (Вера Николаевна, 62 года)

Данные: СД2 10 лет, HbA1c 7.2%, на метформине. ОХС 5.8, ЛПНП 3.6, ЛПВП 1.05, ТГ 2.1. АД 138/86.

• Категория «высокий риск» по ESC 2024 (СД2 длительностью >10 лет + другие факторы)
• Цель ЛПНП: <1.8 ммоль/л + снижение ≥50%
• Стартовая терапия: розувастатин 20 мг 1 р/сут
• Через 8 нед контроль ЛПНП. При недостижении — добавить эзетимиб 10 мг
• Ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) — снижают сердечно-сосудистый риск на 14% даже независимо от ЛПНП
• Цель HbA1c <7%, АД <130/80, ОБХС соотношение в моче

Пример 6: Высокие триглицериды (Алексей, 45 лет)

Данные: ОХС 6.5, ЛПНП 3.2, ЛПВП 0.8, ТГ 7.8 ммоль/л. ИМТ 34, употребляет 100-150 г алкоголя/нед.

• Очень высокие ТГ (>5.6) — риск острого панкреатита
• Срочно: исключить вторичные причины — алкоголь, неконтролируемый СД, гипотиреоз, эстрогены, бета-блокаторы, тиазиды
• Стартовая терапия: фибраты (фенофибрат 145 мг) + омега-3 (4 г/сут)
• Полный отказ от алкоголя на 4 нед, низкоуглеводная диета (углеводов <130 г/сут)
• Через 4 нед — повторная липидограмма. При ТГ >10 — госпитализация (риск панкреатита)
• После снижения ТГ <5 — добавить статин для контроля ЛПНП

Сравнение целевых ЛПНП: ESC vs AHA vs Минздрав РФ

Частые ошибки

1. Сдают анализ не натощак. После еды триглицериды повышены на 30-50% в течение 6-8 часов. ЛПНП искажается косвенно (формула Фридвальда). Правило: голодание 12 часов.
2. Боятся статинов из-за мифов. «Статины разрушают печень/мышцы» — реальная частота гепатотоксичности 0.5-1%, миопатии 0.1%. Польза (снижение смертности на 25-30%) многократно превышает риск.
3. Бросают статины при достижении нормы. Через 4-6 нед после отмены ЛПНП возвращается к исходному, риск ИМ/инсульта растёт. Терапия пожизненная.
4. Полагаются только на диету при высоком риске. Диета даёт максимум −15-20% ЛПНП. При исходном ЛПНП 5+ нужно снижение в 2-3 раза — без статинов невозможно.
5. Не считают семейный анамнез. Ранний инфаркт у родителей (мужчины <55, женщины <65) повышает риск в 2-3 раза. Нужен скрининг на семейную гиперхолестеринемию (СГХС).
6. Игнорируют ЛПВП. Низкий ЛПВП <1.0 (м) / 1.2 (ж) — самостоятельный фактор риска даже при нормальном ЛПНП. Повышают ЛПВП: физкультура, омега-3, отказ от курения.
7. Не учитывают липопротеин(а). Lp(a) — генетически детерминированный, повышен у 20% людей. При >50 мг/дл — независимый фактор риска. Сдать 1 раз в жизни.
8. Назначают статины без оценки риска. При низком SCORE2 (<2.5%) и нормальном ЛПНП <3.0 — статины не нужны, достаточно ЗОЖ.

Клинические рекомендации и нормативы

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Нарушения липидного обмена» (ID 752) — официальный документ 2024 г., классификация и алгоритм лечения.
• 2019/2023 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias — основные европейские рекомендации, обновлены в 2023 г.
• 2018/2024 AHA/ACC Cholesterol Clinical Practice Guidelines — американские рекомендации.
• Российские национальные рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена» (НОА, ВНОК) — 7-й пересмотр 2024 г.
• Шкала SCORE2/SCORE2-OP (2021) — европейский калькулятор риска ССЗ для России (восточно-европейский регион).
• Приказ Минздрава РФ №404н от 27.04.2021 — порядок проведения профилактического осмотра и диспансеризации.
• МКБ-10 коды: E78.0 — гиперхолестеринемия чистая, E78.2 — смешанная гиперлипидемия, E78.4 — другие гиперлипидемии, E78.5 — гиперлипидемия неуточнённая.
• НМИЦ кардиологии им. Е.И. Чазова Минздрава РФ — головной центр изучения дислипидемий и атеросклероза в России.
• Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА) — российское профильное общество.

Холестерин для разных категорий

У пожилых (65+ лет)

С возрастом ЛПНП растёт, ЛПВП — падает. Целевые значения те же, но лечение взвешеннее: контроль КК (статины метаболизируются печенью, но требуют коррекции при тяжёлой ХБП), оценка риска саркопении на статинах. Препарат выбора у пожилых — розувастатин (меньше взаимодействий) или питавастатин. Польза статинов после 75 лет также доказана (HOPE-3, JUPITER), но решение индивидуально.

У женщин в постменопаузе

До менопаузы эстрогены защищают: ЛПНП ниже на 10-15%, ЛПВП выше. После 50 лет ЛПНП растёт на 10-15% за 5 лет, риск ССЗ догоняет мужской к 60-65 годам. Скрининг липидограммы каждые 1-2 года после 50. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) при наличии показаний снижает ЛПНП на 10-15%. У 25% женщин с ИМ — гипертриглицеридемия как ведущий фактор риска (для мужчин типичнее ЛПНП).

У детей и подростков

Скрининг на семейную гиперхолестеринемию: всем детям 9-11 лет (универсальный) или с 2 лет при отягощённом анамнезе. Норма ЛПНП у детей <2.85 ммоль/л; погран 2.85-3.34; высокий ≥3.35. При СГХС — статины разрешены с 8-10 лет (питавастатин, розувастатин в детских дозах). Эзетимиб с 10 лет. Диета и физкультура — основа, но не заменяют лекарства при СГХС.

При сахарном диабете

Диабет автоматически переводит пациента в категорию «высокий риск» (СД с факторами риска или >10 лет — «очень высокий»). Цель ЛПНП <1.8 (или <1.4 при ССЗ). Статины показаны всем взрослым с СД старше 40 лет независимо от исходного ЛПНП (ADA 2024, Минздрав РФ). Дополнительно ингибиторы SGLT2 и арГПП-1 (семаглутид, лираглутид) — снижают ССЗ-смертность на 12-15%.

У спортсменов

Регулярная аэробная нагрузка повышает ЛПВП на 5-10%, снижает ТГ на 10-20%. ЛПНП мало меняется без диеты. У бодибилдеров на анаболических стероидах ЛПВП может падать до 0.3-0.5 ммоль/л — высочайший риск ССЗ. Креатин и протеин не влияют на холестерин. При сдаче анализа после марафона — ТГ временно занижены (до 50%), ЛПНП повышен на 10-15% — повторить через 5-7 дней.